Cómo detectar los puntos ciegos en los procesos de salud

18 de Enero, 2024

N° 066 | Tiempo de lectura - 2 minutos

Hola,

¿Alguna vez te has preguntado por qué, a pesar de tener procesos definidos, siguen apareciendo errores en la gestión hospitalaria?

Los errores son parte del día a día de la administración de salud. Y la gran mayoría de ellos tiene relación con los procesos.

Por eso hoy te comparto 3 formas de detectar puntos ciegos en los procesos de salud:

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1. Mapea los Momentos de Transferencia

Una fuente importante de errores son cuando un paciente pasa de una unidad a otra.

Como cuando un paciente llega a la urgencia y se debe hospitalizar en la Unidad de Cuidados Intensivos

O cuando sale del pabellón, se admite transitoriamente en el área de recuperación y luego se hospitaliza en una cama básica.

O cuando un paciente es derivado desde atención primaria a un hospital de alta complejidad para ser evaluado por un especialista.

¿Una forma de identificar posibles errores asociados a transferencias?

Crea un diagrama de flujo simple y analiza específicamente los momentos donde el paciente cambia de manos.

Luego protocoliza lo básico: qué información debe ser transmitida, quién debe realizar cada acción y crea pautas simples para evitar variabilidad en el proceso

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2. Escucha al personal de primera línea

Esto es una recomendación muy básica, pero usualmente pasada por alto. Las enfermeras y el personal administrativo suelen identificar problemas mucho antes que la administración.

Dos ideas para mejorar esta escucha: 1) Implementa un sistema de reporte anónimo y 2) Reuniones semanales de retroalimentación.

Otra práctica valiosa es simplemente observar los procesos en terreno y seguir un proceso como si fueras un paciente.

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3. Analiza los "Casi Accidentes"

Cada error grave está precedido de cientos de errores menores.

Registra y analiza estos eventos aparentemente insignificantes.

Si tres personas diferentes cometen el mismo error menor en admisiones, probablemente hay un problema sistémico.

Si ocurren dos errores de prescripción de medicamentos en una unidad, probablemente hay un problema conductual o cultural severo. La identificación de casi-accidentes es una fuente invaluable para detectar problemas tempranamente

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Y así es como se detectan los puntos ciegos en salud: observando las transferencias, escuchando al personal y prestando atención a las pequeñas señales antes de que se conviertan en problemas mayores.

Nos vemos la próxima semana,

Cristian